FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES MEDICACIÓN SIN DAÑO
Fecha notificación
DATOS FARMACIA
Nº Farmacia
Correo electrónico
Farmacéutico notificador
Titular
Adjunto
Nombre y apellidos
DATOS PACIENTE
Edad
Recién nacido (0-27 días)
Lactante (28 días - 23 meses)
Niño (2 - 11 años)
Adolescente (12 - 17 años)
Adulto (18-65 años)
Anciano (>65 años)
Sexo
Varón
Mujer
Nº medicamentos que toma el paciente (en total)
DATOS DEL ERROR DE MEDICACIÓN
Fecha en la que se produce el error
Gravedad del error
Error potencial
Circunstancias con capacidad de producir error.
Error real
Seleccionar la categoría de mayor gravedad que pueda aplicarse
Hay error, no llega al paciente
Hay error, sin daño
Hay error sin daño, paciente precisa observación
Hay error con daño
¿Dónde se origina el error?
No aplica
Centro de Salud
Hospital
Domicilio
Farmacia
Otros
¿En qué proceso ocurre?
No aplica
Prescripción
Dispensación
Administración
Seguimiento
Transición
Otros
Tipo de error de medicación
No indicado/no apropiado para el diagnóstico
Alergia previa o efecto adverso conocido
No apropiado por edad, situación clínica...
Contraindicado
Duplicidad terapéutica
Innecesario
Interacción medicamento-medicamento
Interacción medicamento-alimento
Se dispensa/administra medicamento diferente al prescrito
Medicamento deteriorado (caducado, mal conservado...)
Medicamento no comercializado
Medicamento desabastecido
Error en dosis (omisión, incorrecta) (especificar)
Error en pauta (hora, frecuencia, vía, duración) (especificar)
Incumplimiento del paciente
Paciente equivocado
DATOS DEL MEDICAMENTO
Medicamento 1
Medicamento erróneo
Nombre y presentación-dosis, forma farmacéutica, nº de unidades
Código nacional
Principio activo
Medicamento 2
Medicamento correcto
Nombre y presentación-dosis, forma farmacéutica, nº de unidades
Código nacional
Principio activo
Mecanismo de solicitud:
Receta en papel
Receta electrónica
Medicamento sin receta
Se administró medicamento al paciente:
Si
No
describir intervención realizada para evitarlo
BREVE DESCRIPCIÓN DEL ERROR
Cómo se producto, cómo se descrubrió, causas que pudieron producirlo - falta de información del paciente, problemas de la comunicación-, intervenciones realizadas para evitar el error o una vez se produjo
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